การบาดเจ็บที่ศีรษะ

เรียบเรียง โดย.. อ.ศิริพจน์ มะโนดี

       การบาดเจ็บที่ศีรษะ หมายถึง การบาดเจ็บใดๆที่มีต่อหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะและเนื้อเยื่อที่เป็นส่วนประกอบภายในกะโหลกศีรษะ ซึ่งอาจทำให้มีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว อุบัติการเกิดหรือสถิติการเกิดบาดเจ็บที่ศีรษะบอกตัวเลขที่ชัดเจนได้ยาก เนื่องจากแนวคิดพื้นฐานเกี่ยวกับคำว่าบาดเจ็บที่ศีรษะได้อธิบายไว้กว้างมาก มีความแตกต่างตามความรุนแรงและกลไกของการบาดเจ็บ แต่จากรายงานพบว่าจำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาเนื่องจากบาดเจ็บที่ศีรษะในแต่ละประเทศมีเป็นจำนวนมาก สำหรับในประเทศไทยมีสถิติของแต่ละโรงพยาบาลเป็นจำนวนไม่น้อย

สาเหตุของการเกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะ

สำหรับสาเหตุของการเกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะมีด้วยกันหลายสาเหตุ เช่น อุบัติเหตุจราจร ตกจากที่สูง ทำร้ายร่างกาย กีฬาและนันทนาการ ถูกยิง แรงกระแทกอื่นๆ

กลไกการเกิดบาดเจ็บที่ศีรษะ

กลไกการเกิดบาดเจ็บที่ศีรษะ แบ่งออกเป็น 2 แบบคือ

1. การบาดเจ็บโดยตรง ( direct injury ) คือ บาดเจ็บที่เกิดบริเวณศีรษะโดยตรง มี 2 ชนิด คือ

1.1 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง ( static head injury ) คือ บาดเจ็บที่เกิดแก่ศีรษะขณะอยู่นิ่งหรือเคลื่อนไหวเล็กน้อย เช่น การถูกตี ถูกยิง เป็นต้น พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจะเป็นพยาธิสภาพเฉพาะที่เท่านั้น แต่ถ้าถูกตีด้วยวัตถุใหญ่หรือวัตถุที่มีความเร็วสูง จะทำให้สมองเกิดการสั่นสะเทือนอย่างรุนแรง

1.2 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ ( dynamic head injury ) คือ บาดเจ็บที่เกิดแก่ ศีรษะขณะที่ศีรษะมีความเร็วไปกระทบกับวัตถุที่อยู่นิ่งหรือกำลังเคลื่อนที่ เช่น ขับรถไปชนต้นไม้ ขับรถไปชนกับรถที่วิ่งสวนทาง เป็นต้น เมื่อศีรษะกระทบของแข็ง จะทำให้เกิดบาดเจ็บหรือพยาธิสภาพแก่สมองส่วนนั้น ( coup lesion ) ซึ่งมักมีการแตกร้าวของกะโหลกศีรษะร่วมด้วย ส่วนสมองด้านตรงข้ามกับบริเวณที่กระทบวัตถุนั้นอาจมีการฉีกขาดและมีเลือดออกร่วมด้วย ( contracoup lesion )

2. การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury ) คือ การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นกับส่วนอื่นของร่างกาย แล้วมีผลสะท้อน ทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะขึ้น เช่น ตกจากที่สูงก้นกระแทกพื้น ทำให้ศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนของกระดูกคอ เป็นผลทำให้เกิดอันตรายต่อแกนสมองส่วนเมดัลลาโดยตรงหรือการเคลื่อนไหวของลำตัวอย่างรวดเร็ว ทำให้ส่วนศีรษะขาดการรองรับ เป็นผลให้ศีรษะคว่ำไปข้างหน้าหรือหงายไปด้านหลังอย่างรวดเร็ว ชนิดนี้ไม่มีบาดแผลที่หนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ

พยาธิสรีรภาพของการบาดเจ็บที่ศีรษะ

พยาธิสรีรภาพของการบาดเจ็บที่ศีรษะ สามารถอธิบายตามลักษณะปรากฏการณ์ที่เกิด 2 ระยะ คือ

1. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury ) เป็นการบาดเจ็บที่เกิดทันทีที่มีแรงกระทบต่ออวัยวะชั้นต่างๆ ของศีรษะดังนี้

1.1 หนังศีรษะ ( scalp ) เป็นชั้นซี่งมีหน้าที่ช่วยป้องกันและลดอันตรายที่จะเกิดแก่กะโหลกศีรษะและสมอง ได้มีการทดลองในศพที่ปราศจากหนังศีรษะ พบว่าใช้แรงกระทำต่อกะโหลกนั้นเพียง 40 ปอนด์ต่อ ตารางนิ้ว ก็สามารถทำให้กะโหลกแตกร้าวได้ แต่ถ้ามีหนังศีรษะหุ้มอยู่ด้วยต้องใช้แรงถึง 400-900 ปอนด์ต่อ ตารางนิ้ว จึงจะทำให้กะโหลกศีรษะแตกได้ บาดแผลที่เกิดบริเวณหนังศีรษะ มีลักษณะต่างๆเช่น บวม ช้ำ หรือโน ( contusion ) เป็นการชอกช้ำของหนังศีรษะชั้นนอกจากแรงกระทบโดยตรงจากวัตถุที่ไม่มีคม ถลอก ( abrasion ) เป็นการหลุดของผิวหนังชั้นหนังกำพร้า เมื่อศีรษะครูดกับวัตถุ ฉีกขาด ( laceration ) เป็นบาดแผลที่เกิดจากวัตถุที่มีคม ทำให้เกิดบาดแผลที่มีขอบเรียบ แต่ถ้าเกิดจากวัตถุที่ไม่มีคมจะทำให้บาดแผลชอกช้ำ ขอบแผลไม่เรียบ หรือหนังศีรษะขาดหาย ( avulsion )

1.2 กะโหลกศีรษะ ( skull ) ประกอบด้วยกระดูกหลายชิ้นเชื่อมติดกันสนิทในผู้ใหญ่จึงไม่สามารถยืดขยายได้ ยกเว้นเด็กที่รอยต่อระหว่างกระดูกยังไม่เชื่อมติดกัน ภายในโพรงกะโหลกศีรษะมีช่องเปิดที่สำคัญ บริเวณกระดูกท้ายทอย ( occipital bone ) ชื่อ foramen magnum ซึ่งเป็นทางที่ประสาทไขสันหลังติดต่อกับแกนสมอง บริเวณกะโหลกศีรษะที่มีความบอบบางที่สุดคือ บริเวณกระดูกด้านข้าง ( temporal bone ) และมีผิวที่ขรุขระทั้งด้านนอกและด้านใน ซึ่งทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อสมองส่วนข้างใต้นี้ได้บ่อย

      1. กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว ( linear skull fracture ) พบประมาณร้อยละ 80 ของกะโหลก

        แตกทุกชนิด ( Baker and Joynt , 1985 , P. 3 ) สาเหตุจากการกระทบอย่างแรงเป็นบริเวณกว้างของกะโหลก ( middle fossa ) ชนิดนี้พบประมาณร้อยละ 50 ( ดำรง ภาวิไล , 2524 , P.20 ) การแตกชนิดนี้ทำให้หลอดเลือดของเยื่อดูราและเนื้อสมองส่วนนั้นฉีกขาดเกิด epidural hematoma , acute subdural hematoma และ brain contusion

      2. กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน ( basilar skull fracture ) ชนิดนี้มักเกิดร่วมกับกะโหลกแตกร้าว

        เป็นแนวตามขวางของกระดูกด้านข้าง หรืออาจแตกเฉพาะบริเวณฐานกะโหลกเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดช่องทางติดต่อระหว่างโพรงอากาศ ( sinuses ) กับช่องว่างใต้เยื่ออแรคนอยด์ และอาจขัดขวางการส่งกระแสประสาทของสมองส่วนนี้ได้ การแตกแบบนี้มักไม่พบจากการถ่ายภาพรังสีแพทย์ สามารถวินิจฉัยจากอาการและอาการแสดง เช่น รอยเขียวคล้ำ บริเวณหลังหู ( Battle ’ s sign ) แก้วหูฉีกขาด เลือดออกหลังแก้วหู มีน้ำหรือเลือดไหลทางจมูก ( rhinorrhea ) และ/หรือทางรูหู ( otorrhea ) ผิวหนังบริเวณรอบเบ้าตาเขียวคล้ำ ( raccoon ’ s eyes ) เป็นต้น

      3. กะโหลกแตกยุบ ( depressed skull fracture ) ชนิดนี้เกิดเนื่องจากแรงกระทบบนบริเวณที่แคบกว่าชนิดกะโหลกแตกร้าว แรงกดที่กระทำต่อกะโหลกต้องแรงกว่าหรือเท่ากับ ความหนาของกะโหลกส่วนนั้น พบว่าเกิดร่วมกับการฉีกขาดของเยื่อดูราหรือเนื้อสมองร้อยละ 60 และร่วมกับการฉีกขาดของหนังศีรษะร้อยละ 90 ( Baker and Joynt , 1985 , P. 4 )

1.3 เนื้อสมองช้ำ ( brain contusion ) เป็นภาวะที่มีเลือดแทรกอยู่ระหว่างเซลล์สมองใต้เยื่อเพีย ( subpial space ) โดยไม่มีการฉีกขาดของเยื่ออแรคนอยด์และเพียทำให้ผิวของสมองมี สีคล้ำ sulcus และ gyrus หายไป ตำแหน่งที่มีการช้ำได้บ่อยคือ บริเวณสมองส่วนหน้าโดยเฉพาะบริเวณรอยต่อของสมองกลีบหน้าและกลีบข้าง ( frontotemporal ) พบว่า การช้ำของสมองส่วนนี้สัมพันธ์กับลักษณะผิวด้านในแอ่งกะโหลกที่รองรับที่มีความขรุขระมาก ( Baker and Joynt , 1985 , P. 4 ) การที่เนื้อสมองช้ำและมีจุดเลือดออกเล็ก ๆ ( patechialhemorrhage ) หลังจากที่ศีรษะถูกกระแทก ได้มีการศึกษาถึงทฤษฎีและกลไกการเกิดดังนี้

Cavitation theory อาศัยหลักทางกลศาสตร์ กล่าวว่า สมองที่อยู่ภายในโพรงสมองซึ่งถือว่าเป็นช่องปิดเมื่อมีแรงมากระทบที่หนังศีรษะหรือกะโหลกศีรษะซีกใด ทำให้เกิดแรงดันบวก ( positive force ) เป็นผลทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อสมองตรงตำแหน่งที่ถูกกระแทก ส่วนบริเวณสมองซีกตรงข้ามที่ถูกกระแทกจะเกิดบาดเจ็บได้ เนื่องจากสมองมีแรงเฉื่อย ( inertia ) ไม่เคลื่อนตามกะโหลก เกิดการแยกตัวของเนื่อสมองและกะโหลกศีรษะในด้านตรงข้ามกับการกะแทก ทำให้มีแรงดันลบ ( negative pressure ) เกิดขึ้นซึ่งจะเกิดการทำลายของเนื่อสมองได้อย่างรุนแรง ถ้าเกิดแรงดันลบต่ำกว่า 1 บรรยากาศ ( สิระบุณยะรัตเวช , 2526 , หน้า 21 ) จากทฤษฎีนี้สนับสนุนการเกิดสมองช้ำเฉพาะที่ตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่งที่เรียกว่า focal contusions ( Youmans , 1982 ,P. 1889 )

Rotational acceleration เป็นสาเหตุและกลไกที่ทำให้หลอดเลือดเล็กๆฉีกขาด เกิดจุดเลือดออกหรือก้อนเลือดเล็กๆ เนื่องจากแระกะแทกที่ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของเนื้อสมองแบบหมุน จนทำให้เกิดการเลื่อนของสมองส่วนหนึ่งบนอีกส่วนหนึ่งโดยไม่เป็นสัดส่วนกัน ( shearing stress ) ทำให้หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณผิวของสมองฉีกขาด

Sudden positive pressure อาจเป็นสาเหตุและกลไกที่ทำให้เลือดออกบริเวณรอบๆ เวนตริเคิล ( periventricular hemorrhage ) และบาดเจ็บต่อสมองส่วนกลางและเมดัลลา เนื่องจากแรงที่มากระทบโดยตรงต่อกะโหลกศีรษะทันทีทันใดทำให้เกิดแรงดันบวก ของน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลังอย่างรวดเร็ว จึงอาจทำให้เกิดเลือดออกรอบๆเวนตริเคิลหรือเมื่อกะโหลกศีรษะยุบลงจะเกิดแรงดันบวก ทำให้สมองเคลื่อนที่ลงตามช่องเทนทอเรียม ( tentorial notch ) และ foramen magnum การเคลื่อนย้ายเนื้อสมองอย่างรุนแรงทำให้เกิดแรงกระทำต่อสมองส่วนกลาง และส่วนอื่นของแกนสมอง เป็นเหตุให้เกิดจุดเลือดออก

Skull distortion and head rotation hypothesis จากการทดลองของ Ommaya สังเกตพบว่า การบาดเจ็บของตำแหน่งที่ได้รับแรงกระทบ และด้านตรงข้าม จะเกิดจากการที่กะโหลกศีรษะผิดรูป และศีรษะหมุน บิดได้มากกว่าในรายที่ศีรษะหมุนบิดเพียงอย่างเดียว ( Ommaya , et al., 1971 , P .515 )

1.4 การบาดเจ็บทั่วไปของเนื้อสมองส่วนสีขาว ( diffused white matter injury ) มักเกิดกับผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะอย่างรุนแรง ทำให้หมดสติทันทีที่ได้รับแรงกระทบและมีแขนขาบิดเกร็งทั้งสองข้าง ( bilateral decerebration ) จนกระทั่งถึงแก่กรรมโดยไม่มีระยะของการรู้สึกตัว ( lucid interval ) จากการตรวจพบว่ามีการฉีกขาดของเนื้อสมองส่วนสีขาวทั่วเนื้อสมอง มีสาเหตุจากการบาดเจ็บที่ศีรษะชนิดหมุน ตำแหน่งที่พบมากคือ บริเวณขม่อม และบริเวณรอบๆขม่อม เป็นผลให้เกิดการบาดเจ็บกระจายสู่บริเวณทั้งสองซีกของสมองใหญ่และแกนสมอง

1.5 เนื้อสมองฉีกขาด ( brain laceration ) หมายถึงการฉีกขาดของเนื้อสมองร่วมกับการฉีกขาดของเยื่ออแรคนอยด์และเยื่อเพีย เนื่องจากการแตกของกะโหลกศีรษะเป็นแนวหรือมีการแตกยุบทำอันตรายต่อเนื่อสมอง และเยื่อหุ้มสมองโดยตรง มีกลไกการเกิดเช่นเดียวกับ coup และ contracoup lesion

2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังจากการบาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก โดยใช้ระยะเวลาเป็นนาที ชั่วโมง หรือเป็นวันการบาดเจ็บระยะที่สองมีดังนี้

1. intracranial hematoma แบ่งตามตำแหน่งที่เกิดดังนี้

epidural hematoma เป็นก้อนเลือดที่รวมตัวจากการมีเลือดออกจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ middlemeningeal หลอดเลือดดำ superior sagittal sinus และ diploic ในเด็กมีโอกาสเกิดได้มากกว่าในผู้ใหญ่เนื่องจากเยื่อดูราแยกออกจากผิวด้านในของกะโหลกได้ง่ายกว่า การเกิดหลอดเลือดฉีกขาดจนทำให้เกิดก้อนเลือดมีสาเหตุจากการผิดรูปของกะโหลกศีรษะในขณะที่มีแรงมากระทบ ทำให้หลอดเลือดที่แตกแขนงไปเลี้ยงกะโหลกศีรษะถูกดึงรั้งจนฉีกขาด การที่เลือดออกจากหลอดเลือดจะทำให้มีก้อนเลือดขนาดใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ โดยอาศัยแรงดันในหลอดเลือดแดงและก้อนเลือดจะเซาะหลอดเลือดออกจากกะโหลกศีรษะ จึงทำให้มีการฉีกขาดของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงกะโหลกศีรษะเพิ่มเกิดจุดเลือดออกมากขึ้น ทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอาการเลวลงอย่างรวดเร็วในระยะเวลาต่อมา ตำแหน่งที่เกิดบ่อยคือ Temporal bone ซึ่งมีความบอบบางเป็นเหตุให้เกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ middle meningeal อัตราการตายของผู้ป่วยที่มีเลือดออกเหนือเยื่อดูรา พบประมาณร้อยละ 8 ( จเรผลประเสริฐ , 2525,หน้า 134 )

subdural hematoma เป็นก้อนเลือดที่รวมตัวจากการที่มีเลือดออกจากหลอดเลือดดำ cortical และ bridging ใต้เยื่อดูรา แบ่งเป็น 3 ชนิดดังนี้

acute subdural hematoma เป็นการเกิดก้อนเลือดอย่างรวดเร็วและมีขนาดใหญ่ทำให้เกิดอาการภายใน 48 ชั่วโมง เนื่องจากมีการเคลื่อนที่ไม่ได้สัดส่วนกันอย่างรุนแรงของชั้นของสมองและหลอดเลือดดำ bridging เกิดหลอดเลือดฉีกขาดพร้อมกันหลายเส้น มักพบร่วมกับการฉีกขาดของเนื้อสมองบริเวณที่มีผิวด้านในของกะโหลกศีรษะที่ขรุขระ พบอัตราตายของผู้ป่วยกลุ่มนี้ร้อยละ 63-81 ( ดำรง ภาวิไล ,2541, หน้า 28 )

subacute subdural hematoma เป็นการเกิดก้อนเลือดใต้เยื่อดูราที่ทำให้เกิดอาการภายใน 2 วันถึง 2 สัปดาห์ ส่วนมาก เกิดจากการฉีกขาดของหลอดเลือดดำไม่กี่เส้นและอยู่เฉพาะที่ มักไม่พบร่วมกับสมองช้ำหรือฉีกขาด อัตราตายร้อยละ 12-25 ( ดำรง ภาวิไล ,2541, หน้า 28 )

chornic subdural hematoma เป็นการเกิดก้อนเลือดใต้เยื่อดูรา และทำให้มีอาการบาดเจ็บที่ศีรษะที่มีอายุมาก พบอัตราตายประมาณร้อยละ 3-12 ( ดำรง ภาวิไล ,2541, หน้า 28 )

intracerebral hematoma มักเกิดร่วมกับการช้ำของสมองส่วนผิว โดยเฉพาะบริเวณ frontal และ temporal แต่ก็พบได้ทุก lobe ของสมองใหญ่ทั้งสองซีก เกิดจากการฉีกขาดของหลอดเลือดที่แตกแขนง ออกไปเลี้ยงส่วนต่างๆของเนื้อสมอง ก้อนเลือดภายในเนื้อสมองที่เกิดในระยะที่สองนี้พบได้น้อยมาก ( สิระ บุญยะรัตเวช , 2526 , หน้า 42 )

2. สมองบวม ( cerebral edema ) เป็นภาวะที่เนื้อสมองเพิ่มปริมาตรเนื่องจากการบวมน้ำภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ ปัจจัยที่ทำให้ปริมาตรของสมองเพิ่มขึ้น เช่น มีการเพิ่มของจำนวนน้ำทั้งนอกหรือในเซลล์ หรือการเพิ่มปริมาณเลือดที่หล่อเลี้ยงสมองหรือมีก้อนเลือดในเนื้อสมอง สำหรับการบวมของเนื้อสมอง เนื่องจากได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะมี 2 ชนิด

Vasogenic edema เกิดจากการมีการทำลายการทำหน้าที่ตามปกติของ blood brain barrier ทำให้มีน้ำและโปรตีน รั่วเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์

Cytotoxic edema เกิดจากการเสียหน้าที่ในการขับโซเดียมออกนอกเซลล์ จึงทำให้มีโซเดียมและน้ำสูงภายในเซลล์ การบวมชนิดนี้ไม่ค่อยเกิดให้เห็นเด่นชัดแต่อาจเกิดร่วมกับ vasogenic edema การเกิดสมองบวมอย่างเฉียบพลัน เกิดจากการได้รับสารน้ำที่มีความเข้มข้นต่ำกว่าพลาสม่า มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในร่างกาย และความดันเลือดแดงสูงอย่างเฉียบพลัน

3.   ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง ( increased intracranial pressure ) หมายถึงภาวะที่มีความดันของสารเหลวในช่องเวนตริเคิล ( ventricular fluid pressure ) ประมาณ 15 มิลลิเมตรปรอทหรือ 200 มิลลิเมตรน้ำขึ้นไป เป็นภาวะที่พบได้บ่อยหลังจากบาดเจ็บที่ศีรษะพบประมาณร้อยละ 75 ของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง ( Baker and Joynt , 1985 , P .12 )

4.   ภาวะสมองเคลื่อน ( brain displacement ) เป็นภาวะที่เนื้อสมองเคลื่อนสู่บริเวณอื่นที่ไม่ใช่ตำแหน่งที่ตั้งตามปกติ ภายหลังที่ไม่สามารถปรับสมดุลภายในกะโหลกศีรษะได้ต่อไป เนื่องจากการมีก้อนเลือดหรือสิ่งกินที่ ( space occupying lesion ) สมองบวมและความดันภายในโพรงกะโหลกเพิ่มขึ้น ทำให้เบียดเนื้อสมองจนกระทั่งเคลื่อนสู่ช่องเปิดภายในและภายนอกกะโหลกศีรษะตามตำแหน่งต่างๆดังนี้

4.1 บริเวณใต้รอยแบ่งกึ่งกลางระหว่างสมองใหญ่สองซีกหรือฟอลซ์ เซเรไบร เป็นชนิดที่พบได้บ่อยมาก โดยมีการเคลื่อนของสมองใหญ่ซีกหนึ่งไปยังซีกตรงข้ามที่มีแรงดันน้อยกว่า ( cingulate หรือ subfalcine herniation ) ทำให้ ฟอลซ์ เซเรไบรเบนไปกดเนื้อสมองและหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงสมองใหญ่ส่วนหน้า จากการศึกษาในผู้ป่วยพบความผิดปกติของอาการทางระบบประสาทอย่างรุนแรง เช่น การเคลื่อนไหวของแขนขาในท่าผิดปกติ โดยการเหยียดเกร็งหรืออ่อนปวกเปียก รูม่านตาทั้งสองข้างไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงสว่าง การเคลื่อนไหวของลูกตาผิดปกติ เป็นต้น

4.2 บริเวณช่องว่างระหว่างเทนทอเรียม ( tentorial notch หรือ incisura ) ซึ่งเป็นบริเวณที่ตั้งของแกนสมอง หลอดเลือดและทางผ่านของกระแสประสาท เมื่อมีความดันสูงในส่วนเหนือเทนทอเรียม จะทำให้มีการเคลื่อนไหวของส่วนของเนื้อสมองในลักษณะต่างๆดังนี้

central tentorial herniation หรือ axialbrain stem ชนิดนี้มักเกิดร่วมกับการเคลื่อนของสมอง temporal lobe ลงทางด้านหลัง หรือด้านข้างของช่องว่างระหว่างเทนทอเรียม แกนสมองถูกกดลงสู่ foramen magnum แขนงของหลอดเลือดแดง basilar ถูกดึงรั้งจนเกิดการตีบแคบทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยงและมีการตกเลือด นอกจากนั้นพบว่าการเคลื่อนของแกนสมองทำให้มีการดึงรั้งของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ทำให้มีอาการหนังตาตก ผลต่อ corticospinal tracts ทำให้แขนขาเหยียดเกร็ง ( decerebrate rigidity )

lateral หรือ uncal tentorial herniation ชนิดนี้เป็นการเคลื่อนของ uncus และส่วนกลางของ hippocampal gyrus ผ่านระหว่างขอบของเทนทอเรียมและแกนสมอง ทำให้แกนสมองถูกเบียดไปด้านตรงข้าม ส่วน cerebral peduncle อาจกดดันขอบของเทนทอเรียมด้านตรงข้ามมีการผิดรูปของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 อาการที่ตรวจพบได้แก่ ความรู้สึกตัวลดลง อัมพาตครึ่งซีกหรือแขนขาเหยียดเกร็ง รูม่านตาขยายข้างเดียว และไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงสว่างทั้งทางตรงและทางอ้อม

posterior หรือ tectal tentorial herniation ชนิดนี้มักเกิดจากการที่มีรอยโรคบริเวณส่วนกลางของสมองกลีบข้างหรือทั้งสองข้าง แบบนี้จะไม่กดบริเวณเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 และหลอดเลือดแดง posterior cerebral แต่จะกดบริเวณ quadrigeminal plate ที่ระดับของ superior colliculi ทำให้มีอาการเซื่องซึม หนังตาตก ตาดำมองขึ้นบน โดยมีปฏิกิริยาของรูม่านตาต่อแสงสว่างเป็นปกติจนกระทั่งระยะสุดท้าย

4.3 บริเวณช่องใต้กะโหลก ( foramen magnum ) ซึ่งเป็นทางผ่านของไขสันหลัง ในรายที่มีแรงกดจากส่วนเหนือเทนทอเรียม เมื่อไม่ได้รับการแก้ไข จะทำให้สมองน้อยซึ่งอยู่ใต้เทียนทอเรียมถูกกดเคลื่อนผ่านลงช่องทางออกนี้ ( tonsillar herniation ) ทำให้กดส่วนเมดัลลาเกิดการหยุดหายใจ

ความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะ

การแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บศีรษะเป็นส่วนหนึ่งที่มีความสำคัญต่อการรักษาการพยากรณ์โรคฉะนั้นการประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะจะต้องทำตั้งแต่ระยะแรก ก่อนที่จะมีภาวะแทรกซ้อนจากการบาดเจ็บ เพื่อที่จะให้การรักษาในระยะเฉียบพลันได้เฉพาะเจาะจงเป็นรายๆไป ( Jennett , 1976 , P .647 )

แบบประเมินความรู้สึกตัวของกลาสโกว ( Glasgow Coma Scale ) เป็นแบบประเมินที่เป็นที่ยอมรับว่า สามารถประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว มีความแม่นยำ เป็นดัชนีชี้ความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะตลอดจนการทำนายผลหรือพยากรณ์โรคภายหลังจากการได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ แต่จะใช้ได้ผลดีต้องมีการประเมินซ้ำหลายๆ ครั้ง เนื่องจากอาจได้ค่าที่ไม่ถูกต้องเมื่อประเมินทันที หรือภายในสองสามนาทีแรกหลังจากได้รับบาดเจ็บหรือผู้ป่วยได้รับยากดการทำงานของระบบประสาทหรือแอลกอฮอล์ และถ้าจะนำไปใช้ในการประเมินเด็กอายุต่ำกว่า 3-5 ปี จะต้องทำการปรับปรุงให้เหมาะสมยิ่งขึ้น

แบบประเมินความรู้สึกตัวของกลาสโกว จะประเมินพฤติกรรม 3 ด้านของผู้ป่วยดังนี้

ด้านที่ 1 การลืมตา

ลืมตาได้เอง 4 คะแนน

ลืมตาเมื่อถูกเรียก 3 คะแนน

ลืมตาเมื่อเจ็บ 2 คะแนน

ไม่ลืมตาเลย 1 คะแนน

ด้านที่ 2 การเคลื่อนไหว

เคลื่อนไหวตามคำสั่งได้ถูกต้อง 6 คะแนน

ไม่ทำตามคำสั่งแต่ทราบตำแหน่งเจ็บ 5 คะแนน

ชักแขนขาหนีความเจ็บปวด 4 คะแนน

แขนงอผิดปกติ ( decorticated ) 3 คะแนน

แขนเหยียดผิดปกติ ( decerebrated ) 2 คะแนน

ไม่มีการเคลื่อนไหวเลย 1 คะแนน

ด้านที่ 3 การใช้คำพูด

พูดตอบคำถามได้ทันทีถูกต้อง 5 คะแนน

พูดได้เป็นประโยคแต่สับสน 4 คะแนน

พูดได้เป็นคำๆ 3 คะแนน

ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด ครวญคราง 2 คะแนน

ไม่ส่งเสียงเลย 1 คะแนน

ผลรวมของคะแนนตามพฤติกรรมที่แสดงทั้ง 3 ด้าน จะบอกระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะดังนี้คือ

1. ระดับ 13-15 คะแนน แสดงถึงการบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย ( minor head injury ) ผู้ป่วยจะรู้สึกตัวดี สามารถลืมตาได้เองหรือเมื่อถูกเรียก ทำตามคำสั่ง และตอบคำถามได้ถูกต้องทันที หรือใช้เวลาเล็กน้อย หรือสับสนบ้างเป็นบางครั้ง ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีประวัติการหมดสติชั่วครู่หลังจากได้รับบาดเจ็บ

2. ระดับ 9-12 คะแนน แสดงถึงการบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง ( moderate head injury ) หมายถึงผู้ป่วยที่มีความรู้สึกตัวลดลงและสับสน มักหลับเกือบตลอดเวลา จะตื่นเมื่อถูกปลุกหรือได้รับความเจ็บปวด สามารถทำตามคำสั่งหรือตอบคำถามง่ายๆ ได้ถูกต้อง โดยใช้เวลานานกว่าปกติ ในรายที่ความรู้สึกตัวลดลงมากอาจเพียงเคลื่อนไหวหนีความเจ็บปวดหรือส่งเสียงไม่เป็นคำพูดผุ้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีประวัติหมดสติหลังจากได้รับบาดเจ็บ

3. ระดับ 3-8 คะแนน แสดงถึงการบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง ( severe head injury ) หมายถึงผู้ป่วยที่มีความรู้สึกตัวน้อยมาก หรือไม่รู้สึกตัวเลย ไม่สามารถทำตามคำสั่งใดๆทั้งสิ้น อาจส่งเสียงไม่เป็นคำพูดเมื่อได้รับความเจ็บปวด หรือเคลื่อนไหวแขนขาหนี หรืองอ หรือเหยียดในท่าผิดปกติ หรือไม่เคลื่อนไหวเลย

เจเนตต์ และบอนด์ ( Jennett and Bond , 1975 , pp. 482-483 ) ได้สร้างรูปแบบการพยากรณ์ผลของกลาสโกว ( Glasgow Outcome Scale ) สำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะตามลักษณะดังนี้

1. หายเป็นปกติ ( good outcome ) ผู้ป่วยอาจหายสนิทหรืออาจหลงเหลือความพิการเพียงเล็กน้อย แต่สามารถกลับไปทำงานได้เช่นเดียวกับก่อนได้รับบาดเจ็บ

2. หายโดยมีความพิการปานกลาง ( moderate disability ) ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองเกี่ยวกับกิจวัตรประจำวันได้ โดยไม่ต้องพึ่งผู้อื่น แต่ไม่สามารถทำงานได้เต็มที่ เช่นเดียวกับก่อนได้รับบาดเจ็บ

3. หายโดยมีความพิการอย่างรุนแรง ( severe disability ) ผู้ป่วยต้องได้รับการช่วยเหลือจากผู้อื่น ในการทำกิจวัตรประจำวันเป็นบางอย่าง

4. ไม่สามารถทำอะไรได้เลย ( persistent vegetative state ) ผู้ป่วยหายจากการบาดเจ็บ แต่ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกาย อวัยวะต่างๆ จะสูญเสียหน้าที่

5. เสียชีวิต ( dead )

ผลของการบาดเจ็บที่ศีรษะ

การหายของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะขึ้นอยู่กับปัจจัย 3 อย่าง ได้แก่ ความรุนแรงของการบาดเจ็บ อายุของผู้ป่วยขณะได้รับบาดเจ็บ และคุณภาพของการรักษาพยาบาล จากการศึกษาผลของการบาดเจ็บที่ศีรษะ ส่วนใหญ่ที่มีผู้รายงานได้อธิบายโดยอาศัยความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะขณะแรกรับที่แผนกฉุกเฉินดังนี้

1. ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย ( minor head injury ) ส่วนใหญ่เกือบทุกคนจะหายโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง แต่มีรายงานการศึกษาของ Dacey และคณะ โดยทำการศึกษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย จำนวน 610 คน พบภาวะแทรกซ้อนที่ต้องได้รับการรักษาทางศัลยกรรมประสาท 18 คน เนื่องจากการตรวจพบพยาธิสภาพโดยเครื่องถ่ายรังสีคอมพิวเตอร์ ดังนี้

Acute Epidural hematoma พบจำนวน 3 ราย , Intracerebral hematoma พบจำนวน 3 ราย

เนื้อสมองตาย 1 ราย , ถุงน้ำของเยื่ออแรคนอยด์ 1 ราย , กะโหลกศีรษะแตกยุบ 3 ราย , Chronic subdural hematoma 1 ราย , เนื้อสมองช้ำ 2 ราย และปกติ 3 ราย

เป็นที่น่าสังเกตว่าในจำนวนนี้มีผู้ป่วยตาย 1 ราย ทั้งที่มีคะแนนตามแบบประเมินความรู้สึกตัวของกลาสโกวเท่ากับ 15 คะแนน และมีความพิการปานกลาง 2 รายทั้งที่มีคะแนนตามแบบประเมินความรู้สึกตัวของกลาสโกวเท่ากับ 13 และ 15 เมื่อแรกรับผู้ป่วย

Hickey อ้างถึงรายงานของ Rimel และคณะถึงการศึกษาติดตามผู้ป่วยกลุ่มที่มีบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย หลังจากได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ 3 เดือน พบอาการปวดศีรษะตลอดเวลาร้อยละ 79 ความจำลดลงร้อยละ 59 นอกจากนั้นมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการลดระดับความสนใจสมาธิ ความจำ การตัดสินใจ และพบจำนวน 1 ใน 3 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังไม่ได้กลับเข้าทำงานตามปกติในขณะติดตามผล ( Hickey , 1986 , P.374 )

2. ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง ( moderate head injury ) มักจะพบผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาการเป็นที่น่าพอใจ มีเพียงส่วนน้อยที่มีสติปัญญาลดลง เนื่องจากการทำลายของเซลล์สมองอย่างถาวร ผลการศึกษาติดตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ หลังจากบาดเจ็บที่ศีรษะ 3 เดือน มีอาการปวดศีรษะตลอดเวลา ความจำลดลง มีปัญหาในการทำกิจวัตรประจำวัน ร้อยละ 70 ยังไม่ได้กลับเข้าทำงาน ( Hickey , 1986 ,P .374 ) ผลการศึกษาผู้ป่วยอีกกลุ่มหนึ่งพบว่า ทุกคนมีสาเหตุมาจากความผิดปกติของสติปัญญามากกว่าความพิการทางร่างกาย จึงทำให้ไม่สามารถกลับเข้าสู่สังคมและอาชีพเดิม ( Tabaddor , et al., P . 701 )

3. ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง ( Severe head injury ) จากการศึกษาของเจนเนตต์และคณะในปี คศ. 1981 พบอัตราตายของผู้ป่วยกลุ่มนี้ประมาณร้อยละ 50 และจากการติดตามผู้ป่วยที่รอดชีวิตในระยะ 6 เดือนหลังจากได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ พบร้อยละ 20 มีความพิการอย่างรุนแรง ร้อยละ 40 มีความพิการปานกลางและร้อยละ 40 หายเป็นปกติ ( Jennett , et al., 1981 : P . 286 ) ซึ่งใกล้เคียงกับผลการศึกษาอัตราตายของผู้ป่วยที่ Levati และคณะ ซึ่งพบว่ามีสูงถึงร้อยละ 57.7 นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยทุกรายที่ตายมีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป และมีความดันโลหิตต่ำขณะแรกรับ ( Levati , et al., 1982 , P .780 )

การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะในระยะเฉียบพลัน

จุดมุ่งหมายในการวางแผนการพยาบาลในระยะเฉียบพลันมีดังต่อไปนี้

  1. ประเมินอาการทางระบบประสาทร่วมกับระบบอื่นๆ ของร่างกาย เพื่อเป็นข้อมูลเบื้องต้นสำหรับเปรียบเทียบอาการในระยะถัดไป และสำหรับเป็นแนวทางในการวินิจฉัยโรคของแพทย์
  2. ดูแลและจัดทางเดินหายใจให้โล่ง ให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ป้องกันการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์
  3. คงค่าเฉลี่ยความดันเลือดแดงให้อยู่ในเกณฑ์ปกติหรือคงที่ เพื่อจะมีเลือดไปเลี้ยงสมองได้อย่างเพียงพอ
  4. ดูแลสมดุลของสารน้ำและอิเล็กโตรลัยท์ในร่างกายให้อยู่ในระดับขาดน้ำเล็กน้อย
  5. ดูแลรักษาสมดุลกรดด่างของร่างกายให้เป็นปกติ
  6. ช่วยให้ผู้ป่วยได้ลดความเจ็บปวดทุกข์ทรมาน ได้รับการพักผ่อนและได้ผ่อนคลาย
  7. ดูแลรักษาสมดุลของภาวะโภชนาการของร่างกาย
  8. ดูแลการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะให้เป็นปกติ
  9. ป้องกันการติดเชื้อของร่างกาย ตลอดจนรักษาอุณหภูมิร่างกายให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
  10. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในระบบต่างๆเนื่องจากขาดความสามารถในการเคลื่อนไหวร่างกาย ได้แก่ ระบบหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต ระบบทางเดินอาหาร ระบบขับถ่ายปัสสาวะ ระบบโครงร่างและกล้ามเนื้อ และระบบห่อหุ้มร่างกาย
  11. ประคับประคองจิตใจผู้ป่วย ญาติและบุคคลที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย

การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะระยะพักฟื้น

ในฐานะที่เป็นพยาบาลควรมีส่วนช่วยเหลือให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น โดยการให้การฟื้นฟูสมรรถภาพทันที ภายหลังจากพ้นระยะวิกฤตหรือระยะเฉียบพลัน พยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยต้องทราบว่าผู้ป่วยอยู่ในระดับใดของการพักฟื้น เพื่อจะนำข้อมูลเหล่านี้มาวางแผนและจัดกิจกรรมได้ถูกต้องเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย และมีการปรึกษากันระหว่างทีมฟื้นฟูสภาพเป็นระยะๆ ถึงปัญหาและความก้าวหน้าของผู้ป่วย

การที่จะประเมินว่าผู้ป่วยอยู่ระดับใดของระยะพักฟื้นนั้น สามารถรวบรวมและวิเคราะห์ได้จาก การวินิจฉัยโรค ระยะเวลาของการบาดเจ็บ ชนิดของการผ่าตัด ผลการตรวจทางระบบประสาท และอายุของผู้ป่วย ซึ่งจากประสบการณ์ของแพทย์และพยาบาลจะสามารถคาดเดาหรือพยากรณ์ได้ตั้งแต่ระยะแรกของการบาดเจ็บถึงการรอดชีวิตและระยะเวลาที่ใช้ในการรักษา และวิธีฟื้นฟูสภาพที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

 ทีมฟื้นฟูสภาพ

เจ้าหน้าที่ที่อยู่ในทีมฟื้นฟูสภาพควรประกอบด้วย

  1. พยาบาลหัวหน้าหอผู้ป่วย พยาบาลประจำหอผู้ป่วย หรือพยาบาลเจ้าของไข้ ซึ่งทำหน้าที่ดูแลและรู้ประวัติความเจ็บป่วยเป็นอย่างดี มีหน้าที่เป็นผู้ประสานงานกับบุคลากรอื่นๆ ในทีมเป็นคนสำคัญที่จะทำให้จุดมุ่งหมายของการฟื้นฟูสภาพของผู้ป่วยเป็นผลสำเร็จ โดยการวางแผนการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องตลอดระยะเวลาที่ผู้ป่วยรับการรักษาในโรงพยาบาล และเป็นผู้จัดให้ครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมกับทีมฟื้นฟูสภาพ
  2. นักกายภาพบำบัด เป็นผู้ให้การช่วยเหลือผู้ป่วยในการเคลื่อนไหวข้อต่อต่างๆ และส่วนอื่นๆของร่างกาย
  3. นักอาชีวบำบัดหรือนักกิจกรรมบำบัด เป็นผู้ช่วยเหลือให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวข้อต่อต่างๆฝึกทักษะเกี่ยวกับกิจวัตรประจำวัน การรับรู้ การใช้สติปัญญา การใช้อุปกรณ์ช่วยดาม ช่วยจัดท่าให้เหมาะสมในรายที่มีอาการแข็งแกร็ง หรืออ่อนแรงของอวัยวะต่างๆ
  4. นักวจีบำบัด เป็นผู้ที่จะช่วยกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการติดต่อสื่อสารช่วยฝึกพูด ฝึกการกลืน
  5. นักสังคมสงเคราะห์เป็นผู้ที่จะให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัว ในด้านเศรษฐกิจและช่วยวางแผนเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
  6. นักจิตวิทยา เป็นผู้ให้คำปรึกษา เมื่อผู้ป่วยและญาติไม่สามารถเผชิญปัญหาเนื่องจากความพิการของผู้ป่วย
  7. จิตประสาทแพทย์ ประสาทศัลยแพทย์จะเป็นผู้ช่วยเหลือผู้ป่วยในรายที่มีการลดลงของการเรียนรู้ หรือสติปัญญาเนื่องจากการบาดเจ็บของสมอง
  8. แพทย์ทั่วไปผู้ให้การรักษาเพื่อบรรเทาความเจ็บป่วยอื่นๆ ให้การวินิจฉัยและรักษาปัญหาทางด้านร่างกายและโรคประจำตัวของผู้ป่วย
  9. นักโภชนบำบัด เป็นผู้ดูแลเกี่ยวกับภาวะโภชนาการของผู้ป่วย เพื่อให้มีภาวะสมดุลในขณะฟื้นฟูสภาพ

นอกจากบุคคลดังกล่าวข้างต้นนี้ ยังมีครอบครัวหรือญาติของผู้ป่วยซึ่งมีความสำคัญอย่างมากในการที่จะช่วยการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วยให้ประสบความสำเร็จ ในระยะเฉียบพลันได้กล่าวไว้แล้วเกี่ยวกับท่าทีของพยาบาลที่มีต่อผู้ป่วยและญาติ อันจะมีผลทำให้ญาติได้คำนึงถึงความสำคัญของการมีส่วนร่วมในการดูแลผู้บาดเจ็บภายหลังจากที่ญาติมีการปรับตัวต่อเหตุการณ์และยอมรับสภาพที่เกิดขึ้น

ในการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วยแต่ละรายจะไม่อาศัยการวินิจฉัยโรคของแพทย์เพียงอย่างเดียว แต่จะยึดความพิการและระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยเป็นหลักในการพิจารณา เพื่อรับการช่วยเหลือจากบุคลากรในทีมฟื้นฟูสภาพดังต่อไปนี้

การฟื้นฟูด้านร่างกาย ( Physical rehabilitation )

ในระยะแรกของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรงหรือปานกลาง เมื่อได้รับการรักษาในภาวะวิกฤต จนอาการต่างๆดีขึ้น สัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาทคงที่ แต่เนื่องจากผู้ป่วยบางรายยังไม่รู้สึกตัว หรือบางรายได้รับยาสงบระงับ หรือยาที่ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือความตึงตัวลดลง จึงทำให้มีการเคลื่อนไหวส่วนต่างๆของร่างกายลดลง ( impaired physical mobility )

การฟื้นฟูด้านการรู้ ( cognitive rehabilitation )

จากการรวบรวมข้อมูลด้านต่างๆ พยาบาลจะสามารถจัดระดับผู้ป่วยได้ว่ามีระดับของการรู้อยู่ระดับใด สำหรับจัดวางแผนการพยาบาลเพื่อฟื้นฟูสภาพได้อย่างเหมาะสม ในการฟื้นฟูเกี่ยวกับการรู้แบ่งเป็น 3 ระยะดังนี้

  1. ระยะกระตุ้น ( stimulation phase ) เป็นระยะที่จัดสำหรับผู้ป่วยที่มีระดับการรู้ระดับที่ 1,2 และ 3 คือไม่รู้สึกตัวหรือเริ่มรู้สึกตัวในระยะแรก ขณะรับการรักษาที่หอผู้ป่วยหนัก
  2. ระยะสร้างเสริมลักษณะ ( structure-oriented phase ) เป็นระยะที่จัดสำหรับผู้ป่วยที่มีการรู้ในระดับ 4,5 และ 6 ซึ่งพึ่งตื่นจากอาการหมดสติหรือไม่รู้สึกตัว มีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งที่มากระตุ้นจากภายนอกและภายในอย่างมากมายในลักษณะต่างๆที่ไม่เหมาะสม
  3. ระยะบูรณาการ ( reintegration phase ) สำหรับผู้ป่วยที่มีการรู้ที่ระดับ 8 และ 9 ซึ่งอาจจะมีอาการสับสนเล็กน้อยหรือไม่มีเลย และได้รับการช่วยเหลือเกี่ยวกับความจำ ความตั้งใจและอาการสับสน จนกระทั่งอาการดีขึ้นสู่ระยะนี้

 

Accession Number 1997038351.

Authors : Kunpeng Z. Xiaoxia J.

Title : Nursing observation of patients with severe craniocerebral injury [Chinese].

Source : Shanxi Nursing Journal. 11(3):96-7, 1997 Jun. (8 ref)


Abstract

Analysis on the relation of electocardiographic monitoring and chief clinical symptoms to Glasgow coma scale in 84 patients with disturbance of consciousness indicated that 54 patients had electrocardiographic abnormality and Glasgow coma scale of 30 patients </=8. It showed that myocardiac damage may appear in these patients. The lower the Glasgow coma scale of consciousness disturbance, the higher the craniocerebral pressure and the incidence rates of respiratory tract abnormality and upper digestive tract hemorrhage. So it is important for these patients to monitor the craniocerebral pressure, respiratory function and electrocardiographic manifestation. (8 ref)

 


 Accession Number 1997011730 NLM Unique Identifier: 97265056.

Authors : Riedel D. Shaw V.

Title : Nursing management of patients with brain injury requiring one-on-one care.

Source : Rehabilitation Nursing. 22(1):36-9, 1997 Jan-Feb. (6 ref)


Abstract

Patients with traumatic brain injury currently constitute a major portion of the rehabilitation population. Although agitated, restless, and wandering behavior is an expected stage in the recovery process of these patients, issues involving the patient's and the staff's safety can arise when these behaviors are excessive and hard to control. In addition, pa