การประเมินความสามารถในการมองเห็น

เรียบเรียง โดย… อ.ศิริพจน์ มะโนดี

ตาเป็นอวัยวะที่สำคัญที่สุดในการรับรู้สิ่งต่างๆ ที่อยู่รอบตัวมนุษย์ หากมีอะไรเกิดขึ้นอันทำให้สูญเสียการมองเห็น ก็จะส่งผลกระทบต่อการดำรงชีวิตของบุคคลเป็นอย่างมากในทุกๆด้าน สำหรับพยาบาลการทำความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับจักษุวิทยาเป็นสิ่งจำเป็น เพื่อที่จะสามารถให้การพยาบาลดูแลได้อย่างถูกต้อง อันจะส่งผลต่อประสิทธิภาพในการบำบัดรักษาผู้ป่วย ขั้นตอนที่สำคัญขั้นตอนหนึ่งในการบำบัดผู้ป่วยทางจักษุวิทยาก็คือการประเมินความสามารถในการมองเห็น ( visual acuity ) หรือที่เรียกกันว่า การวัดสายตา ( V.A. ) เพื่อค้นหาปัญหาของผู้ป่วยแต่ละรายหากสามารถประเมินปัญหาเบื้องต้นได้ถูกต้องรวดเร็ว ก็จะทำให้การรักษามีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้นด้วย

ก่อนอื่นจะขอกล่าวถึงกายวิภาคและสรีรวิทยาในส่วนของการมองเห็นอย่างคร่าวๆ เพื่อทบทวนความรู้เดิมและเชื่อมโยงไปสู่เรื่องการวัดความสามารถในการมองเห็น ( V.A. ) ส่วนต่างๆที่ประกอบขึ้นเป็นอวัยวะที่เรียกว่า “ ตา ” นั้นแบ่งออกเป็นส่วนใหญ่ๆ ได้ 3 ส่วนดังนี้

  1. อวัยวะภายนอกลูกตา ( external eye segment ) ประกอบด้วย
    1. คิ้ว ( eyebrows )
    2. ขนตา ( eyelashes or cillia )
    3. เปลือกตาหรือหนังตา ( eyelid )
    4. เบ้าตา ( orbit )
    5. เยื่อบุตา ( conjunctiva )
    6. ระบบท่อระบายน้ำตา ( lacrimal system )
  2. อวัยวะภายในลูกตาส่วนหน้า ( anterior eye segment ) ประกอบด้วย

                    กระจกตา ( cornea ) ตาขาว ( sclera ) น้ำเอเควียส ( aqueous humor ) ช่องหน้าม่านตา ( anterior chamber )

และมุมของช่องหน้าม่านตา ( anterior chamber angle ) ช่องหลังม่านตา ( posterior chamber )

      ส่วนของ ยูเวีย ( uveal tract ) แบ่งเป็น 3 ส่วน คือ

      1. ม่านตา ( iris )
      2. ซีเลียรี บอดี ( cilliary body )
      3. คอรอยด์ ( choroid ) ส่วนนี้จัดอยู่ในอวัยวะภายในลูกตาส่วนหลัง
      4. แก้วตา ( lens )

      3.   อวัยวะภายในลูกตาส่วนหลัง ( posterior eye segment ) ประกอบด้วย

    1. น้ำวุ้นตา ( vitreous )
    2. จอประสาทตา ( retina )
    3. เส้นประสาทตา ( optic nerve )

แต่อวัยวะส่วนที่เกี่ยวข้องที่อยากจะขอเน้นเพื่อให้นักศึกษาเข้าใจ กลไกการมองเห็นของคนเรามากยิ่งขึ้น คือ จอประสาทตา ( retina ) ในช่วงเอ็มบริโอจะมีการพัฒนาในส่วน optic cup เป็นจอประสาทตา 2 ส่วนคือ

    1. ชั้นนอก คือ retinal epithelium ( RPE )
    2. ชั้นใน คือ sensory retina ซึ่งประกอบด้วย photoreceptor cells , synaptic

      connections และ supporting glia

Rods and cones

เซลล์ 2 ชนิดนี้ เป็นส่วนของ sensory retina ที่ไวต่อแสง rods ทำงานในที่แสงสลัว ( เรียกว่า scotopic vision ) ส่วน cones ทำงานในที่แสงสว่างปานกลางและสว่างมาก ( เรียกว่า photopic vision ) และยังเกี่ยวข้องกับ color vision ด้วย บริเวณ fovea centralis จะพบ cones จำนวนมากแต่จะไม่พบ rods เลย ส่วนบริเวณ periphery ของจอประสาทตา จะพบ cones ประปราย ส่วน rods พบมาก

กลไกการมองเห็น ( visual mechanisms )

ผลของแสงต่อลูกตา

เมื่อ visual pigment ใน rods และ cones cells ดูดซึมคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในช่วงความยาว คลื่น 400-770 นาโนเมตร จะเกิดกระแสประสาท ( nerve impulse ) ส่งผ่านจากตาไปยังสมอง ทำให้รับรู้เกิดการมองเห็น แสงที่มีความยาวคลื่นต่างกัน แม้จะให้พลังงานออกมาเท่ากัน แต่ความรู้สึกในการมองเห็นจะต่างกัน เช่น แสงสีเขียว .001 วัตต์ จะดูสว่างกว่าแสงสีน้ำเงิน .001 วัตต์

Dark adaptation

Dark adaptation คือ การเพิ่มความไวของตาในการรับแสงในที่มืด ในช่วงเวลานี้รูม่านตาจะขยาย และมีการเปลี่ยนแปลงในจอประสาทตา เมื่อเราอยู่ในที่มืดหลังจากที่ตามองแสงสว่างมาระยะหนึ่ง ( ซึ่งจะมีการสลายของ Visual pigment เกิดขึ้น ) ใน 5-9 นาทีแรก จะมีการสังเคราะห์ pigments ใน cone cells ขึ้นใหม่ หลังจานนั้นในช่วง 30-45 นาทีต่อมา จะสังเคราะห์ rhodopsin ใน rod cells ภาวะ dark adaptation อาจนานกว่าปกติได้ในกรณีที่มองแสงสว่างมานานๆ

Light adaptation

เมื่อตาที่เคยอยู่ในที่มืดต้องเปลี่ยนไปอยู่ในที่สว่างความไวต่อแสงจะลดลงอย่างมาก ในช่วงนี้จะมีการสลาย rhodopsin และรูม่านตาหดเล็กลง

        เมื่อนักศึกษาได้ทบทวนความรู้เกี่ยวกับกายวิภาคและสรีรวิทยาเกี่ยวกับกลไกการมองเห็นพอสังเขปแล้ว ต่อไปขอพูดถึงการตรวจความสามารถในการมองเห็น ( visual acuity ) ซึ่งนับได้ว่าเป็นส่วนสำคัญที่สุดส่วนหนึ่งของการตรวจรักษาในหน่วยงานจักษุวิทยา เป็นการตรวจการทำงานของ visual pathway ซึ่งจะทำให้เราสามารถทดสอบการเห็นของตาทั้งสองข้างว่าเห็นชัดเจนเท่ากันหรือไม่ ดังนั้นผู้มารับบริการครั้งแรกจะต้องได้รับการตรวจวัดสายตาทุกราย เพื่อจะทราบได้ในเบื้องต้นว่าสายตาปกติ สายตาสั้น สายตายาว สายตาเอียง หรือสายตาผิดปกติ ก่อนจะได้รับการตรวจตาส่วนอื่นๆ ต่อไป

        ใกล้ๆกับจุดบอด ( blind spot ; optic disc ) จะมี Macula lutea ซึ่งบริเวณที่แสงหักเหมาตกมากที่สุดที่บริเวณนี้จะมี rods และ cones มากที่สุด ตรงกลาง macula lutea จะมีแอ่งบุ๋มลงไปพบเฉพาะ cones เรียกแอ่งนี้ว่า fovea centralis เป็นบริเวณที่รับภาพสีได้ชัดเจนที่สุด ดังนั้นการวัดสายตา ก็คือการตรวจการทำงานของตา โดยตรวจวัดการทำงานของ cones และ rods โดย

  1. ตรวจการทำงานของ cones ที่ fovea centralis โดยวัดความสามารถในการอ่านตัวเลข หรือตัวอักษรทั้งระยะที่ใกล้ และระยะไกล และวัดการมองเห็นสี ( color vision ) เพราะ cones ทำหน้าที่เกี่ยวกับการมองเห็นสี
  2. ตรวจการทำงานของ rods คือจุดที่มองเห็นข้างๆ แต่ไม่ชัดเจน ( peripheral fields )

หลักของการวัดความสามารถในการมองเห็น

( Principle of Visual Acuity Test )

        ยึดหลักสำคัญ คือ ขนาดของภาพที่ปรากฎที่จอตา ( retinal image size ) ขึ้นอยู่กับขนาดของวัตถุ ( object size ) และระยะห่างจากลูกตา ( distance ) ซึ่งมีผู้ประดิษฐ์แบบวัดสายตาขึ้นโดยอาศัยหลักการดังกล่าวเป็นแผ่นป้ายมาตรฐาน ที่นิยมใช้กันคือ แผ่นป้ายสเนลเลน ( snallen chart ) ซึ่งประกอบด้วยตัวเลขขนาดต่างๆ ตัวอักษรอี ( E chart ) และรูปภาพ นอกจากนั้นยังมี reduced snellen charts หรือเรียกกันทั่วไปว่า near cards ซึ่งใช้วัดสายตาในระยะใกล้ ( near vision ) โดยให้ผู้ป่วยถือNear cards อ่านในระยะห่าง 14 นิ้ว นิยมใช้ในกรณีตรวจวัดสายตาในบุคคลที่สายตายาวเนื่องจากอายุมาก คือ 40 ปีขึ้นไป ที่เรียกกันว่าสายตายาวในผู้สูงอายุ ( presbyopia ) และควรมีไว้ในห้องตรวจผู้ป่วยฉุกเฉินเพื่อใช้กับผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุทางตาที่จำเป็นต้องนอนบน stretcher โดยค่าสายตาที่วัดได้จะบันทึกเป็นตัวเลขเศษส่วน บอกค่าเป็นระยะทางดังนี้

เลขเศษ หมายถึง ระยะทางที่คนสายตาผิดปกติสามารถเห็นได้ชัดที่สุด

เลขส่วน หมายถึง ระยะทางที่คนสายตาปกติสามารถเห็นได้ชัดที่สุด

ต่อไปนี้เป็นตัวเลขแสดงเศษส่วนบอกค่าเป็นระยะทางและค่าเทียบเท่าโดยประมาณ

แถวที่

Snellen System ( feet )

Metric System ( metre )

1

2

3

4

5

6

7

20/200

20/100

20/70

20/50

20/40

20/30

20/20

6/60

6/30

6/21

6/15

6/12

6/9

6/6

ดังนั้นในการเตรียมสถานที่สำหรับวัดสายตาจะต้องจัดให้มีระยะห่างระหว่างแผ่นป้ายถึงผู้ป่วย 20 ฟุต ( snellen system ) หรือ 6 เมตร ( Metric system ) ผู้ที่มีสายตาปกติจะอ่านตัวเลขใน Snellen chart ได้ถูกต้องทุกตัวตั้งแต่แถวแรกจนถึงแถวที่ 7

เครื่องมือที่ใช้

    1. Snellen chart ทั้งชนิดที่เป็นตัวเลขและ E chart
    2. ความสว่างของแสงไฟ 100 แรงเทียน ส่องบริเวณ Snellen chart
    3. กรอบแว่นตาที่เป็นโลหะ ( trial frame )
    4. ที่ปิดตา ( occluder )
    5. Pinhole ( PH )
    6. ไฟฉาย
    7. แผ่น E game เดี่ยว ๆซึ่งมีค่าเทียบเท่าเลขเศษส่วน 20/200

วิธีการวัด จะวัดตามลำดับขั้นตอนดังต่อไปนี้

1. วัดตาเปล่า ( uncorrected หรือ sc )

    1. ให้ผู้ป่วยนั่งบนเก้าอี้ที่วางไว้ข้างหน้าแผ่นป้ายตามระยะทางที่กำหนด คือ 20 ฟุต หรือ 6 เมตร โดยให้นั่งตัวตรง ห้านโน้มตัวไปข้างหน้าขณะอ่านเพราะระยะทางจะคลาดเคลื่อน และห้ามเอียงคอขณะอ่านเพราะนั่นคือผู้ป่วยแอบใช้ตาข้างที่ปกติมาช่วยอ่านทำให้ไม่ได้ค่าสายตาที่แท้จริง

    2. วัดสายตาทีละข้าง โดยให้วัดตาขวาก่อนเสมอ ทั้งนี้เพื่อความถูกต้องในการบันทึกผลและป้องกันความสับสน ( ยกเว้นกรณีที่เกิดจากอุบัติเหตุ ให้วัดสายตาข้างที่บาดเจ็บก่อน ) โดยให้ผู้ป่วยใช้ที่ปิดตาชนิดทึบแสงปิดตาอีกข้างหนึ่งไว้ให้มิดชิด

    3. ให้อ่านตัวเลขบนแผ่นป้ายตั้งแต่แถวที่ 1 โดยอ่านลงไปเรื่อยๆ ถ้าสายตาปกติจะอ่านได้ถึงแถวที่ 7 ให้ลงบันทึกในช่อง sc 20/20 เป็นอันเสร็จสิ้นการวัดสายตาข้างนั้น

    ถ้าผู้ที่มีสายตาผิดปกติ มักจะอ่านตัวเลขในแต่ละแถวได้ไม่ถูกต้องทุกตัวโดยถ้าอ่านได้ถูกต้องมากกว่าครึ่งหนึ่ง ของแต่ละแถวให้อ่านไปเรื่อยๆ จนกระทั่งถึงแถวใดแถวหนึ่งที่อ่านผิดมากกว่าครึ่งหนึ่ง หรืออ่านไม่ได้เลย ให้บันทึกผลตามตัวอย่าง เช่น

    ถ้าอ่านมาถึงแถวที่ 5 ( ตัวเลขเศษส่วนจะเท่ากับ 20/40 ) ซึ่งมีจำนวนตัวเลขในแถวนี้ 6 ตัว ผู้ป่วยอ่านผิด 2 ตัว และ เมื่อให้อ่านต่อไปในแถวที่ 6 ก็อ่านผิดมากกว่าครึ่งหนึ่ง หรืออ่านไม่ได้ ให้บันทึกว่า 20/40-2 แต่ถ้าอ่านตัวเลขในแถวที่ 5 ได้ถูกหมดทุกตัว และสามารถอ่านแถวที่ 6 ได้เพิ่มอีก 2 ตัว ให้บันทึกว่า 20/40+2

2. วัดขณะมองผ่าน Pinhole หรือ c PH

    เมื่อให้ผู้ป่วยอ่านด้วยตาเปล่าแล้ว แต่อ่านได้ไม่ถึงแถวที่ 7 ขั้นต่อไปจึงให้ผู้ป่วยอ่านตัวเลขบนแผ่นป้ายโดยมองผ่าน pinhole ( ยกเว้นในผู้ที่มีกำลังสายตาผิดปกติ เช่น สายตาสั้น และมีแว่นสายตาแล้วให้สวมแว่นตาอ่านได้เลย) ถ้าผู้ป่วยสามารถอ่านตัวเลขได้เพิ่มขึ้น หรืออ่านได้ถึงแถวที่ 7 แสดงว่าสายตาที่ผิดปกตินั้นอาจเกิดจากกำลังสายตาผิดปกติ ( refractive error ) แต่ถ้ามองผ่าน pinhole แล้วยังเห็นไม่ชัด หรือมัวมากกว่าอ่านด้วยตาเปล่าแสดงว่าเป็นโรคตาโรคใดโรคหนึ่ง

3. วัดขณะสวมแว่นตา

สำหรับผู้ที่มีแว่นสายตาซึ่งจะต้องเป็นแว่นตาสำหรับมองระยะไกลเท่านั้นจึงจะใช้ได้ถ้าเป็นแว่นสำหรับอ่านหนังสือในบุคคลที่อายุ 40 ปีขึ้นไปเรียกว่า presbyopia จะใช้ไม่ได้เพราะเป็นแว่นตาที่ใช้มองระยะใกล้เท่านั้น ซึ่งวิธีการวัดให้ปฏิบัติเช่นเดียวกับวิธีวัดด้วยตาเปล่า เพียงแต่ให้ลงบันทึกในช่อง cc ถ้าอ่านได้ถูกต้องจนถึงแถวที่ 7 ให้ใช้ pinhole วางต่อหน้ากระจกแว่นตาแล้วให้อ่านอีกครั้งหนึ่ง จากนั้นบันทึกค่าที่วัดได้ในช่อง c PH แต่ถ้าผู้ป่วยใส่เลนส์สัมผัส ( contact lens ) มาตรวจก็ให้วัดขณะที่ใส่เลนส์สัมผัสก่อนวัดก่อนด้วยตาเปล่า โดยวิธีการเดียวกับการวัดขณะสวมแว่นตา หลังจากนั้นจึงให้ผู้ป่วยถอดเลนส์สัมผัสออกแล้วกลับมาวัดในขั้นตอนแรก คือมองด้วยตาเปล่า

4. การเลื่อนระยะทาง

กรณีที่ผู้ป่วยมีสายตาผิดปกติมากจนกระทั่งไม่สามารถมองเห็นตัวเลขในแถวที่ 1 ได้ ให้ใช้วิธีเลื่อนระยะทางเข้าไปใกล้ผู้ป่วยโดยใช้ อี-เกมส์ ( E-game ) ครั้งละ 5 ฟุต   โดยผู้วัดถือ อี-เกมส์ ซึ่งมีค่าเท่ากับตัวเลขแถวที่ 1 คือ 20/200 ยืนห่างจากผู้ป่วยในระยะ 15 ฟุต . 10 ฟุต หรือ 5 ฟุต ระยะใด ระยะหนึ่ง ถ้าผู้ป่วยบอกได้ถูกต้องว่าขาตัวอีชี้ไปทิศทางใดถูกต้องทั้ง 4 ทิศทาง คือ บน ล่าง ซ้าย ขวา หรือบอกทิศทางได้ถูกต้อง 4