ประชาชนมีสุขภาพดี

บริการดีมีมาตรฐาน

พัฒนาคุณภาพสัมพันธภาพชุมชน

บริหารโปร่งใส

การใช้สิทธิประกันสังคม

     ตามที่สำนักงานประกันสังคมมีหน้าที่ดูแลรับผิดชอบเกี่ยวกับการให้ความคุ้มครอง และสร้างหลักประกันแก่ลูกจ้าง / ผู้ประกันตนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม   และ
พระราชบัญญัติกองทุนเงินทดแทน ซึ่งให้ความคุ้มครองลูกจ้าง / ผู้ประกันตนในกรณี
เจ็บป่วย, คลอดบุตร, ค่าสงเคราะห์บุตร, ทุพพลภาพ, ชราภาพ     และเสียชีวิต ทั้งจาก
การทำงาน และนอกเวลาทำงาน
     ทางโรงพยาบาลลานนาได้เปิดรับบริการผู้ประกันตนเพื่อสนองนโยบายของรัฐฯ
ที่ให้ความคุ้มครองลูกจ้าง / ผู้ประกันตนให้ได้รับสิทธิในเรื่อง     การรักษาในยาม
เจ็บป่วยโดยถ้วนหน้า โดยมีสิทธิในการรักษาพยาบาล ดังต่อไปนี้


  • ข้อควรปฏิบัติในการใช้สิทธิประกันสังคม
  • เมื่อผู้ประกันตนเจ็บป่วย
  • การจ่ายค่ารักษา ของสำนักงานประกันสังคม
  • กลุ่มโรคยกเว้น และบริการที่ผู้ประกันตนไม่สามารถใช้สิทธิได้
  • กองทุนเงินทดแทน
  • สิทธิ พ.ร.บ คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ.



    ข้อควรปฏิบัติในการใช้สิทธิประกันสังคม

    การใช้บัตรรับรองสิทธิการรักษา
    1. สถานที่สามารถใช้สิทธิ คือ โรงพยาบาลที่ระบุตามบัตรรับรองสิทธิ, คลินิกเครือข่าย
        ยกเว้นกรณีโรงพยาบาลหลักอนุญาตให้รักษาเป็นลายลักษณ์อักษร,
    2. แสดงหลักฐานบัตรรับรองสิทธิ และบัตรประชาชน / บัตรอื่นที่ทางราชการออกให้
        และมีรูปถ่ายผู้ประกันตน
    3. มิใช่เพื่อการตรวจสุขภาพ

    กรณีประสบอุบัติเหตุ - ฉุกเฉิน
    1. ผู้ประกันตนแจ้งสิทธิแก่โรงพยาบาลที่รักษาตัวภายใน 72 ชั่วโมง
    2. โรงพยาบาลที่รับรักษาตัวครั้งแรก จะประสานกับโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ
        โดยทางโทรศัพท์ โทรสาร
    3. โรงพยาบาลหลักแสดงความรับผิดชอบค่าใช้จ่าย โดยอาจจะส่งต่อมาที่โรงพยาบาล
         หรือรักษาต่อจนกว่าอาการจะดีขึ้น
    4. กรณีเข้ารับการรักษา โรงพยาบาลของรัฐ สามารถเบิกค่ารักษาได้เต็มจำนวน
        ตามความจำเป็นโรงพยาบาลเอกชน สามารถเบิกค่ารักษาได้ตามเงื่อนไข
    5. กรณีอุบัติเหตุสามารถเข้ารับการรักษาได้ตลอด กรณีฉุกเฉิน 2 ครั้ง / ปี

    กรณีผู้ประกันตนต้องสำรองจ่ายเงินก่อน
    1. หลักฐานไม่ครบ (ขาดบัตรใดบัตรหนึ่ง หรือไม่แสดงบัตร)
    2. หลักฐานไม่สามารถใช้สิทธิได้ (บัตรหมดอายุ, บัตรยังไม่ถึงวันที่ระบุการใช้สิทธิ)
    3. โรคไม่คุ้มครอง
    4. ไม่ผ่านความเห็นชอบของแพทย์ผู้ทำการรักษา
    5. ผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่นด้วยเหตุผลส่วนตัว

    การขอรับเงินคืน เตรียมเอกสารดังนี้
    1. ใบเสร็จรับเงิน (ต้นฉบับ)
    2. บัตรรับรองสิทธิการรักษา
    3. บัตรประจำตัวประชาชน
    4. หนังสือมอบอำนาจ (กรณีที่ผู้ประกันตนไม่สามารถไปรับด้วยตนเอง)
    5. กรอกแบบฟอร์มที่โรงพยาบาลกำหนด
    6. รับเงินคืนได้ที่ แผนกการเงิน ในวันเวลาทำการ


    เมื่อผู้ประกันตนเจ็บป่วย

    หลักฐานแสดงเมื่อเข้ารับการรักษา
    1. บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรที่ทางราชการออกให้
    2. บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่ระบุสถานพยาบาล

  • กรณีเข้ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ
    ผู้ประกันตนจะได้รับการตรวจวินิจฉัย และรักษาพยาบาลตามมาตรฐานทางการแพทย์
    โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ

  • กรณีเข้ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลอื่นที่ไม่ระบุในบัตรรับรองสิทธิ
    1. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน คือ การเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นโดยฉับพลัน อาการค่อนข้างรุนแรงต้องได้รับการ
        รักษาอย่างเร่งด่วนมิเช่นนั้นอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต หรือพิการทุพพลภาพ
        (ใช้สิทธิได้ไม่เกินปีละ 2 ครั้ง)
    2. กรณีอุบัติเหตุ คือ เหตุที่เกิดขึ้นโดยไม่คาดคิดเป็นผลกระทบจากสิ่งแวดล้อมภายนอก หรือเกิดขึ้น
        จากอาการของโรคประจำตัวของผู้ประกันตนเป็นเหตุแก่ร่างกาย (ใช้สิทธิไม่จำกัดจำนวนครั้ง)

ทั้ง 2 กรณีสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงแรกนับตั้งแต่เข้ารับการรักษา ตามอัตราดังนี้

ประเภทผู้ป่วยนอก
1. จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกินครั้งละ 300 บาท
2. ค่าตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตรวจเลือด / ปัสสาวะ, เอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริง
    ไม่เกินครั้งละ 200 บาท
3. กรณีมีการรักษาด้วยหัตถการทางการแพทย์ เช่น ทำแผล, เย็บแผล ตามจำนวนที่จ่ายจริง
    ไม่เกินครั้งละ 200 บาท

ประเภทผู้ป่วยใน
1. จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 1,500 บาท
2. ค่าห้อง ค่าอาหาร เบิกได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท / ครั้ง
3. ค่าผ่าตัดใหญ่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาท / ครั้ง
4. ค่าผ่าตัดใหญ่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 14,000 บาท / ครั้ง
5. ค่ารักษาพยาบาลในห้อง ICU ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
6. ค่าเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT SCAN หรือ MRI) ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดไม่เกิน 4,000 บาท / ครั้ง
7. ค่ารถพยาบาลตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาท / ครั้ง พาหนะรับจ้าง หรือพาหนะส่วนบุคคล
ไม่เกิน 300 บาท / ครั้ง กรณีข้ามเขตจังหวัด เบิกเพิ่มได้อีกตามระยะทางกิโลเมตรละ 90 สตางค์

กลุ่มโรคยกเว้น และบริการที่ผู้ประกันตนไม่สามารถใช้สิทธิได้
1. โรคจิต ยกเว้นกรณีเฉียบพลัน ซึ่งต้องทำการรักษาทันที และระยะเวลารักษาไม่เกิน 15 วัน
2. โรค หรือการประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
3. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี
4. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) ยกเว้น
    - กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลารักษาไม่เกิน 60 วัน
    - กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ โดย
     การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราการบริการทางการแพทย์
            ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
5. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
6. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
7. การรักษาภาวะการมีบุตรยาก
8. การตรวจเนื้อเยื่อ เพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่าย
    ไขกระดูกของผู้ประกันตน ให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
    แต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อรายตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
9. การตรวจใดๆ ที่เกินความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
10. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้นการปลูกถ่ายไขกระดูก ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่าย
      ในอัตรา 750,000 บาทต่อรายแก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน
      จนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการ
      การแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์
      แก่ผู้ประกันตน กรณีการปลูกถ่ายไขกระดูก ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
11. การเปลี่ยนเพศ
12. การผสมเทียม
13. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
14. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน และการขูดหินปูน ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับ
      ค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 200 บาท / ครั้ง
      และไม่เกิน 400 บาท / ปี
15. แว่นตา และเลนส์เทียม ยกเว้นการผ่าตัดใส่เลนส์เทียมในลูกตา ให้จ่าย
      เป็นค่าเลนส์เทียมในอัตราข้างละ 4,000 บาท

กองทุนเงินทดแทน

การใช้สิทธิ ต้องเจ็บป่วย หรือประสบอันตรายจากการทำงาน

สิทธิประโยชน
- มีสิทธิรับค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จำเป็น และจ่ายจริงไม่เกิน 35,000 บาท / ครั้ง
- ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพฯ ตามมติกรรมการ แต่ไม่เกิน 40,000 บาท
- ค่าทำศพ 16,200 บาท
- ค่าทดแทนรายเดือนอัตรา 60% ของค่าจ้างไม่ต่ำกว่า 2,000 บาท ไม่เกิน 9,000 บาท

กรณี :
- หยุดงานติดต่อกันเกิน 3 วัน จ่ายไม่เกิน 1 ปี
- สูญเสียอวัยวะของร่างกาย จ่ายไม่เกิน 10 ปี
- ทุพพลภาพ จ่ายไม่เกิน 15 ปี
- เสียชีวิต จ่ายแก่ทายาท จ่ายไม่เกิน 8 ปี

ไม่มีสิทธิ
- ลูกจ้างเสพของมึนเมา หรือสิ่งเสพติดจนไม่สามารถครองสติได้
- ลูกจ้างจงใจให้เกิดขึ้น หรือยินยอมให้ผู้อื่นทำให้ตนประสบอันตราย

การยื่นคำร้อง
- ยื่นแบบแจ้งฯ และขอรับเงินทดแทน โดยใช้แบบฟอร์ม กท. 16 ง.
- หลักฐานอันแสดงว่าเป็นเหตุอันเนื่องจากการทำงาน
- บัตรประชาชน บัตรประกันสังคม

อายุความ
- นายจ้างต้องแจ้งภายใน 15 วัน นับแต่วันทราบเหตุ
- ลูกจ้างแจ้งภายใน 6 เดือน นับแต่วันประสบเหตุ

ยื่นเรื่อง ที่สำนักงานประกันสังคมที่ลูกจ้างประจำทำงาน หรือที่นายจ้างมีภูมิลำเนา

สิทธิ พ.ร.บ คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

โรงพยาบาลลานนาขอสนับสนุนการใช้สิทธิ บริการอำนวยความสะดวก แก่ผู้ประสพภัย
จากรถ โดยที่ไม่ต้องสำรองเงินจ่ายค่ารักษาพยาบาล

ผู้ประสบภัย คือ ผู้ซึ่งได้รับอันตรายจากรถ รวมทั้งสิ่งที่บรรทุก หรือติดตั้งในรถ มีผลต่อร่างกายชีวิต หรืออนามัย
เป็นผู้ขับขี่ ผู้โดยสาร คนเดินถนน จะได้รับการคุ้มครองตามกฎหมาย ดังนี้

ผลคดี
ผู้ขับขี่รถ
ผู้โดยสารในรถ
บุคคลภายนอก
คว่ำเอง, ล้มเอง
15,000 บาท
50,000 บาท
-
ฝ่ายถูก
50,000 บาท
50,000 บาท
50,000 บาท
ฝ่ายผิด
15,000 บาท
50,000 บาท
15,000 บาท
ประมาทร่วม
15,000 บาท
50,000 บาท
15,000 บาท

หมายเหตุ
1. รถ หมายถึง รถที่ต้องจัดทำประกันภัยตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535
2. บุคคลนอกรถ หมายถึง ผู้ที่มิได้อยู่ในรถตามข้อ 1. เช่น คนเดินถนน, คนขี่จักรยาน 2 ล้อ คนขี่รถ
    สามล้อแรงคน เป็นต้น

เอกสารที่มอบให้โรงพยาบาล
1. สำเนาบัตรประชาชน หรือหลักฐานที่ราชการออกให้ เช่น หนังสือเดินทางระหว่างประเทศ
    ใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว
2. สำเนาทะเบียนบ้าน
3. สำเนาบันทึกประจำวันของเจ้าพนักงานตำรวจ, สำเนาสรุปผลคดี
4. สำเนาทะเบียนภาษีรถ
5. สำเนากรมธรรม์

ติดต่อสอบถาม.ศูนย์ข้อมูลและสิทธิประโยชน์

โทร.0-3537-5223 ในเวลาราชการ