ข่าวสารจากห้องยา
อันตรายจากยา "พาราเซตามอล"

        พาราเซตามอล  เป็นยาแก้ปวดที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย และใช้มากเป็นอันดับหนึ่ง หาซื้อได้ง่ายและไม่มีฤทธิ์ข้างเคียงต่อทางเดินอาหาร
กลไกการเกิดพิษ
ในขนาดรักษา พาราเซตามอลกว่า 95% จะถูกเมตาโบไลซ์ที่ตับด้วยกระบวนการ conjugation กลายเป็นสารที่ไม่เป็นพิษ แล้วถูกขับออกจากร่างกาย อีก 5% ถูกเมตาโบไลซ์ โดยเอนไซม์ cytochrome P-450 ได้เป็นเมตาโบไลต์ที่มีพิษ แต่จะถูกกำจัดโดยกลูตาไธโอน (glutathione) ซึ่งทำหน้าที่เป็น reducing agent จะจับกับสารพิษนี้และขับออกทางปัสสาวะ
แต่ในภาวะที่ได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดเมตาโบไลต์ที่มีพิษนี้ จะมีปริมาณมากเกินความสามารถของกลูตาไธโอน ที่จะกำจัดได้ จึงเกิดความเป็นพิษต่ออวัยวะต่างๆ ของร่างกาย เช่น ตับและไต
มีการศึกษาพบว่า ร่างกายคนเรามี glutathione ที่จะทำลายพาราเซตามอล  ที่รับประทานเข้าไปไม่เกิน 7.5 กรัม หรือ 150 มก./กก.  ในคนปกติ ค่าครึ่งชีวิตของพาราเซตามอลประมาณ 4 ชั่วโมง แต่ในภาวะที่ได้รับยาเกินขนาด ค่าครึ่งชีวิตอาจยาวเป็น 12 ชั่วโมงได้
อาการพิษ
ระยะที่ 1: (1/2 ถึง 24 ชั่วโมงหลังกินยา) จะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน แต่ผู้ป่วยบางรายไม่มีอาการเลย
ระยะที่ 2: (24 ถึง 48 ชั่วโมงหลังกินยา) อาการคลื่นไส้ อาเจียนมักทุเลาขึ้น อาจมีอาการปวดท้องที่บริเวณด้านขวาบน และกดเจ็บ มีตับโต PT เริ่มยาขึ้น และ AST, ALT เริ่มสูงขึ้น
ระยะที่ 3: (72 ถึง 96 ชั่วโมงหลังกินยา) อาจมีคลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ตัวเหลือง ตาเหลือง AST, ALT เพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว อาจสูงมากกว่า 10,000 IU/มล. อาการคล้ายตับอักเสบจากไวรัสเฉียบพลัน ในรายที่เป็นมากจะซึม และมีอาการ coma หรือ hepatic encephalopathy และมี PT ยาวนานขึ้น ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ในระยะนี้ อาจมีการเป็นพิษต่อไต ซึ่งจะตรวจพบ มี BUN และ creatinine สูงขึ้น
ระยะที่ 4: (4 วัน ถึง 1 สัปดาห์) ถ้าผู้ป่วยไม่เสียชีวิตในระยะที่ 3 อาการจะค่อยๆ ดีขึ้น การตรวจหน้าที่ตับกลับเป็นปกติ อาการอาจเลวลง มี fulminant heptatic failure, coagulopathy และ hypoglycemia
การรักษา
ความสำคัญของการรักษาภาวะเป็นพิษจากยาแก้ปวดพาราเซตามอลคือ การให้ยาต้านพิษทันเวลา
1. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายใน 2 ชั่วโมงหลังกินยาให้ล้างท้อง แล้วให้ activated charcoal ขนาด 10 เท่าของยาที่กิน (เช่น ถ้ากินยาพาราเซตามอลขนาด 500 มก. จำนวน 20 เม็ด ต้องให้ activated charcoal 100 กรัม) และหลังจากนั้นประมาณ 2-4 ชั่วโมงจึงเริ่มให้ N-acetylcysteine
2. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายหลัง 2 ชั่วโมงหลังกินยา ไม่ต้องล้างกระเพาะอาหาร และถ้าไม่เกิน 4 ชั่วโมงหลังกินยา ให้ activated charcoal หนึ่งครั้ง ขนาด 10 เท่าของยาที่กิน และหลังจากนั้นประมาณ 2 ชั่วโมงจึงเริ่มให้ N-acetylcysteine
3. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายหลัง 4 ชั่วโมงหลังกินยาไม่ต้องล้างกระเพาะอาหาร และไม่ต้องให้ activated charcoal แต่เริ่มให้  N-acetylcysteine ได้เลย
4. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายหลัง 24 ชั่วโมงหลังกินยา และพบความผิดปกติ คือ มีเอนไซม์ตับขึ้นเร็ว (มากกว่า 2 เท่า) ใน 24 ชั่วโมง หรือ PT มากกว่า 2 เท่า หรือในระยะที่ 3 มี bilirubin สูงกว่า 4 มก./ดล. ให้เริ่มการรักษาด้วย N-acetylcysteine
N-acetylcysteine เป็นสารตั้งต้นในการสร้าง glutathione ที่ช่วยจับกับเมตาโบไลต์ที่เป็นพิษของพาราเซตามอล
ข้อบ่งชี้ในการให้ยา N-acetylcysteine คือ
1. ระดับยาพาราเซตามอลในเลือด เมื่อเทียบกับ nomogram แล้วอยู่ในระดับที่เป็นพิษ
2. ถ้าไม่สามารถตรวจวัดระดับพาราเซตามอลในเลือดได้ ให้พิจารณาจากขนาด ถ้ามากกว่า 140 มก./กก. หรือ 7.5 กรัมในผู้ใหญ่
3. มีประวัติกินยาพาราเซตามอล และตรวจพบเอนไซม์ตับสูงขึ้น และหรือ PT ยาวขึ้น
ขนาดของยาที่ให้คือ ครั้งแรกให้ N-acetylcysteine 140 มก. ต่อน้ำหนักตัวของผู้ป่วย 1 กก. หลังจากนั้น ให้ในขนาด 70 มก./กก. ทุก 4 ชั่วโมง รวม 17 ครั้ง
การให้ยา N-acetylcysteine จะได้ผลดีที่สุดถ้าสามารถให้ภายใน 10 ชั่วโมงหลังจากผู้ป่วยได้รับยา paracetamol ระยะ 10-24 ชั่วโมงยาก็ยังได้ผลดี แต่ถ้าเกิน 24 ชั่วโมงไปแล้ว ไม่สามารถป้องกันอาการอักเสบของตับ แต่ยังสามารถลดความรุนแรงของการอักเสบของตับได้ ดังนั้นแม้ผู้ป่วยจะมาช้า การให้ N-acetylcysteine ก็ยังให้ผลดีอยู่
ผู้ป่วยอาจจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน จากยาได้ อาการข้างเคียงที่สำคัญของการใช้ N-acetylcysteine คือ ผู้ป่วยมีอาจมีอาการแพ้ หน้าบวม มี urticaria จาก anaphylactoid reaction ซึ่งถ้าพบอาการข้างเคียงดังกล่าวต้องชั่งน้ำหนักดูพิษของ paracetamol และปฏิกิริยา anaphylactoid ถ้าจำเป็นก็ให้ N-acetylcysteine ต่อ โดยให้ steroid และ antihistamine และสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด

ข้อมูลจาก ศูนย์ข้อมูลพิษวิทยา กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์